Nama:

NISN:

Alamat:
*alamat rumah, RT/RW, Kec, Kab

Tempat Lahir:

Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan

Agama: Islam Kristen Hindu Budha Atheis

Nomor Telp / HP:

Sekolah Asal:

Nama Bapak:

Nama Ibu:

No KK:

NIK:

No Akte Kelahiran:

No KIP/PIP/PKH:
*jika memiliki

Pilihan Jurusan 1: Teknik Kendaraan Ringan Desain Komunikasi Visual Geologi Pertambangan

Pilihan Jurusan 2: Teknik Kendaraan Ringan Desain Komunikasi Visual Geologi Pertambangan